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Crèches hospitalières : des horaires XXL, un fonctionnement complexe et un (dés)équilibre financier fragile
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Tulle agglo
La définition même d’une crèche hospitalière c’est d’être installée dans les locaux de l’hôpital et d’accueillir les enfants des personnels hospitaliers. Ça c’est le principe, quand les locaux ne sont pas dans l’hôpital (ce qui arrive parfois), ils le jouxtent. Le fait que la majorité des crèches soient situées dans les locaux-mêmes de l’hôpital impliquent un certain nombre de contraintes… ou d’avantages. Ainsi, elles dépendent des procédures d’hygiène de l’établissement mises au point par Les Équipes Opérationnelles d’Hygiène (EOH). Un risque d’hygiénisme ? Parfois sans doute, mais nombre de services d’hygiène ont pris conscience qu’une crèche n’était pas un service de soins et ont réfléchi avec les équipes à l’usage de produits moins agressifs. Et pour Sylvie Kracher, coordinatrice des crèches hospitalières de Strasbourg, « être dans un hôpital, c’est une chance : on a un médecin du travail, un pôle de pédiatres, une diététicienne pour les menus, un service d’hygiène formidable qui ne la transforme pas en crèche hygiéniste. C’est agréable et confortable ».
130 structures environ relevant de la fonction publique hospitalière
Les crèches hospitalières sont en majorité des crèches publiques dépendant de la fonction publique hospitalière. Soit, elles sont rattachées aux services RH des hôpitaux car elles sont un service social de l’hôpital, soit à un service de soins de l’hôpital (en général le service pédiatrie ou le pôle famille). Selon Pascale Tournadre-Regairaz, présidente de l’association des EAJE hospitaliers publics et responsable des EAJE " Clair de Lune" du centre hospitalier Le Vinatier à Bron, dans les crèches hospitalières qui dépendent d’un service de soins (50% environ), c’est plus compliqué. « Les enfants des crèches ne sont pas des patients, ce sont des enfants en pleine santé. Et parfois la crèche est confondue avec un service de soins... En revanche quand, comme au Vinatier, elles dépendent des RH, c’est plus clair : elles sont un service social de l’hôpital à destination de ses employés et fonctionnent tout naturellement comme une crèche », explique-t-elle.
Le personnel de ces crèches hospitalières relève donc de la grille salariale de la fonction publique hospitalière. Ce qui permet aux professionnels y travaillant d’être mieux rémunérés que leurs collègues du privé notamment. Globalement, ils perçoivent environ 20 à 30% de plus à qualification égale. Avantage qui s’est encore accentué depuis le Ségur de la Santé. Et puis ils cumulent aussi les avantages spécifiques liés aux horaires atypiques (primes de nuit, de week-end et de jours fériés notamment). Et c’est sans doute grâce à ces salaires que le turn over, malgré les contraintes liées à ce type de structure, n'y est paradoxalement pas plus important qu’ailleurs. Voire moindre.
Des DSP minoritaires mais de plus en plus nombreuses
Gérer une crèche n’est pas une sinécure, gérer une crèche hospitalière, l’est encore moins ! Certains hôpitaux préfèrent confier la reprise ou la conception et la gestion de leur crèche à un réseau d’entreprises de crèches en Délégation de Service Publique. Ce sont en général des DSP assez longues – de 20 à 30 ans- car l’hôpital met à disposition un local, mais au délégataire de le rénover ou de l’aménager. Bref à lui de concevoir la structure, voire de la construire quand, comme à Lyon, l’hôpital ne met qu’un terrain à disposition du délégataire.
La plupart font ce choix parce qu’ils considèrent que la crèche n’est pas leur cœur de métier, parce que cela leur coûte trop cher ou encore parce que la gestion du personnel leur prend trop de temps.
Ce que Claire Velot-Lerou, directrice adjointe en charge de la politique sociale des hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS) qui eux ont fait le choix de la gestion, résume ainsi : « Les établissements qui choisissent une DSP, l’abandon d’une gestion directe, s’explique dans un premier temps pour des motifs financiers, même si le coût d’une DSP peut avoir tendance à augmenter avec les années (offre préférentielle d’appel qui évolue ensuite), et également pour des raisons de personnel, avec des difficultés de recruter des auxiliaires de puériculture qui souvent sont plus attirées par les offres au sein du pôle pédiatrie. »
Ce sont d’ailleurs souvent des hôpitaux qui auparavant géraient une crèche en direct qui opèrent ce changement à un moment où les locaux deviennent vétustes par exemple. Comme à Lyon où les hospices civils ont finalement jeté l’éponge pour passer le relais à LPCR qui gère pour eux deux crèches, l’une à Caluire et l’autre à Lyon (la crèche Chambovet). Les crèches Filao par MNH-sae émanation de la Mutuelle nationale des hospitaliers (MNH/ groupe nehs) entendent se spécialiser dans les DSP hospitalières. Pour l’heure, elles en ont 5 (à Créteil et Perpignan notamment) mais souhaitent essaimer partout en France. Selon leur directrice des opérations, Claire Bessou, elles ont pour cela de solides atouts : « C’est dans notre ADN, puisque nous sommes liées à la MNH, nous connaissons bien les contraintes de l’hôpital nous avons de l'expérience et une activité de conseil et d’audit sur les crèches hospitalières. Et nous avons su identifier les leviers qui font qu’une crèche hospitalière peut à la fois proposer un accueil adapté aux familles exerçant en milieu hospitalier et néanmoins atteindre un équilibre financier acceptable. Nous avons beaucoup réfléchi à la rationalisation des plannings et du personnel. »
Des amplitudes d’ouverture et d’horaires hors normes
La grande spécificité des crèches hospitalières, c’est son public : des agents hospitaliers. Car de cette spécificité tout découle : les amplitudes d’ouverture sur l’année, les horaires atypiques et du coup des plannings casse-tête. Les agents hospitaliers, quels qu’ils soient ont des horaires variables, des alternance jour/nuit, des week-end travaillés avec des récupérations en semaine etc. Et tout change d’un mois ou d’une semaine sur l’autre.
Les crèches hospitalières pour la plupart se mettent au diapason : amplitudes horaires allant souvent de 6 h à 22h. Avec des nuances. Soit 16h par jour environ (certaines montent à 17h, d’autres sont plus proches de 15 mais aucune ne fait du 24h/24h) lorsque la moyenne des crèches sont ouvertes 11h par jour. Par ailleurs, elles sont ouvertes quasiment toute l’année, week-end et jours fériés compris. En moyenne, les crèches en France sont ouvertes 223 jours par an, les crèches hospitalières le sont plus de 300 jours. Certaines allant jusqu’à 334 jours soit + 11 jours (elles ne sont fermées qu’une semaine par an voire jamais). Pascale Tournadre-Reigaratz, présidente de l’association des EAJE hospitaliers publics (créée justement, après n’avoir été qu’un réseau régional puis national, pour pouvoir porter les spécificités de ces établissements), conclut : « Les crèches hospitalières proposent en moyenne une offre de +33% par rapport aux autres ». En tout cas, les EAJE publics, pour les crèches en DSP cela dépend. Par exemple, les crèches de Caluire et Chambovet à Lyon (LPCR) n’ouvrent ni les week-end, ni les jours fériés et ferment pendant les vacances. En revanche, leur amplitude horaire journalière reste très élevée. (6h -22h).
Une organisation au cordeau : le casse-tête des plannings croisés
Toutes les directrices de crèches hospitalières quelles qu’elles soient sont unanimes : le secret, c’est l’organisation. Complexe, délicate, fastidieuse, prise de tête, chronophage, indispensable… elles n’ont pas assez de mots pour la décrire. Mais nécessaire. Principale contrainte : il faut jongler avec les plannings des enfants… et des pros. Donc l’organisation doit être irréprochable, il faut parfois deux personnes pour se pencher sur le planning d’un seul mois ! Tout est affaire d’ajustements. Car si les parents des enfants accueillis ont des horaires atypiques ils ont aussi des horaires variables. Double peine donc pour les responsables des plannings. Car un enfant peut venir à la crèche 30 ou 40 h et le mois suivant 120 ou 130 h ! En général, les parents donnent leurs plannings à la structure le 20 du mois précédent l’accueil. Mais les structures, elles, ont déjà donné leur planning à leurs professionnels. « Du coup, explique Sylvie Kracher, nous refaisons des ajustements en comparant les deux plannings. Ce qui peut bouleverser à la marge celui de nos pros qui eux-mêmes ont des horaires atypiques avec l’organisation familiale qui va avec ! Eux ne reçoivent leur planning définitif qu’aux alentours du 25 ou 26 du mois pour le mois suivant ». C’est donc serré-serré. « C’est le jeu des plannings tournants, confirme Lise Bracoud coordinatrices des crèches des Hospices Civils de Lyon (180 berceaux sur trois sites). Après avoir reçu le planning des enfants réguliers, nous faisons le point sur l'accueil des enfants en occasionnel. Et alors commence le casse-tête d’adapter le planning des pros à celui des enfants et du nombre d’enfants accueillis à l’instant T. Heureusement, nous avons trois pros « volantes » qui tournent sur nos deux crèches. »
A souligner que dans l’état actuel de la loi (et dans l’attente du décret sur d’éventuelles expérimentations liées aux horaires atypiques), les crèches hospitalières comme les autres (excepté les micro-crèches) doivent avoir sur place deux professionnels pour les ouvertures comme pour les fermetures.
Un fonctionnement complexe avec des pros très investis
De tels plannings atypiques et variables ont forcément des conséquences sur l’organisation y compris pédagogique de la crèche. Toutes les directrices là encore sont unanimes : il faut prêter une attention particulière sur le rythme de chaque enfant. Il faut mettre en place un système de référence rassurant mais assez souple. Les enfants sont déjà pas mal chamboulés inutile d’en rajouter, « c’est vraiment aux pros de s’adapter aux besoins des enfants et des familles », souligne Lise Bracoud qui précise : « On travaille beaucoup en observation. Il n’y a pas de journée-type. Par exemple, les enfants sont couchés ou vont se coucher quand ils en ressentent le besoin car tous ne se seront pas levés à la même heure. » Loin de là. « On essaie vraiment d’accueillir les enfants avec bienveillance en respectant leur rythme et en leur donnant des repères », ajoute-t-elle. De son côté, Sylvie Kracher insiste sur l’investissement des professionnels exerçant dans ces crèches : « Ce sont des personnes très engagées qui font preuve d’énormément de souplesse. Il faut accueillir les enfants toute la journée faire des transmissions tout au long de la journée et s’occuper en même temps d’un groupe d’enfants. Plus faire toutes les tâches annexes inhérentes au travail en crèche. » De véritables Shiva !
Ces crèches en général, justement pour contribuer à la sécurisation de ces jeunes enfants un peu ballotés au rythme des plannings de leurs parents, ont mis en place un système de référence. Chacune à sa façon. A Strasbourg, les crèches qui privilégient l’approche piklérienne fonctionnent avec une référente par enfant (pas forcement présente, mais assurant le suivi du dit enfant), plus un groupe d’enfants avec plusieurs pros référentes du groupe. A Lyon, c’est un binôme de référentes qui travaillent en horaires complémentaires pour chaque enfant qui a été privilégié.
Enfin, les transmissions sont parfois perturbées par ce que vivent les parents dans leur travail à l’hôpital. « Il faut parfois leur ménager un sas de décompression » avec l’équipe d’encadrement de la crèche, note Sylvie Kracher. Quand on a été confronté à la mort par exemple, pas facile de retrouver son enfant dans la foulée…
Un taux d’occupation assez bas parfois compensé par l’accueil occasionnel et les agréments modulés
« Nos taux d’occupation ne sont pas bons et ce n’est pas confortable », constate Pascale Tournadre-Regairaz. Mais peut-on faire mieux avec toutes ces contraintes ? Sylvie Kracher, coordinatrice de 4 crèches hospitalières à Strasbourg, confirme : le taux d’occupation réel est de 55%, le taux facturé de 61%… Quand la moyenne nationale doit être à plus de 70%. A Lyon, les crèches hospitalières en DSP de LPCR affichent un taux d’occupation de 64,47% contre un taux de 70,82% des autres crèches dans cette même zone géographique.
« Nous avions, explique Pascale Tournadre-Regairaz, réservé 20 berceaux pour des hôpitaux proches du nôtre. Nous avons dû renoncer car cela nous aurait amené à refuser des enfants de notre propre hôpital ».
C’est pourtant ce que font nombre de crèches hospitalières, notamment celles en DSP, réserver des berceaux pour des entreprises proches ou la commune. Mais ce n’est pas suffisant. Alors la seule et vraie planche de salut pour ne pas afficher des taux d’occupation en berne serait-il le recours à l’accueil occasionnel ? Toutes les crèches le font. A Lyon, Strasbourg, ou Bron et ailleurs, environ 20% des places sont en accueil occasionnel. Mais là encore cela ne compense pas les effets des horaires atypiques et variables des familles « régulières »
Pour Claire Bressou, une des solutions pour améliorer son taux d’occupation réside dans les agréments modulés : moins d’enfants, donc moins de pros le matin, ou en toute fin de journée, ou le week-end par exemple. Bref des agréments ajustés à l’accueil effectif. C’est le cas pour la crèche Clair de lune. Ce n’est en revanche pas le cas pour celles des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (il faut dire que leurs crèches affichent des horaires plus classiques : 7h /19h). Cependant, pour Pascale Tournadre-Regairaz cela n’a pas vraiment d’impact sur l’équilibre financier de la crèche, cela permet juste d’établir la réalité des besoins.
Le difficile voire l’impossible équilibre financier
Toutes les crèches hospitalières (sauf quelques exceptions de micro-crèches-paje) sont des crèches PSU. Le fonctionnement d’une crèche hospitalière est complexe est coûteux. Les chiffres sont là. Selon Pascale Tournadre-Reigairaz, prenant l’exemple de sa crèche, le coût annuel d’une place en crèche est en moyenne de 15 700€. Pour une crèche hospitalière, il est de 21 500€. 5000€ donc de plus en moyenne, soit 24% de plus que la moyenne des crèches. Mais comme nous l’avons vu, l'amplitude d’ouverture (jours par an et heures par jour) est supérieure de 33%. Alors, cherchez l’erreur… En fait, pratiquement toutes les crèches hospitalières à gestion directe sont déficitaires. Par exemple, pour la crèche Clair de Lune à l’hôpital Le Vinatier, le reste à charge pour l’hôpital est de près de la moitié. Pour une place à 10€, hors PSU et participation des parents, il reste 4,70€ à la charge de l’hôpital. A Strasbourg, explique Claire velot-Lerou, « en moyenne les HUS assument en tant qu’employeur 57% du coût de prise en charge des enfants en crèche. Cela révèle un engagement institutionnel fort que de financer le fonctionnement de ces crèches qui a en effet un coût important pour l’institution qui paie ce qui n’a pas été pris en charge par la Caf et la famille selon ses revenus déclarés. »
Les crèches en DSP s’en sortent-elles mieux ? Pour Béatrice Mathurin, directrice marketing et communication de LPCR : « On gère les crèches hospitalières comme les autres et notre but est d’atteindre un équilibre financier tout en proposant un accueil et de qualité. On essaie d’optimiser les taux d’occupation… ». Impossible de savoir comment cet équilibre est atteint. Néanmoins, elle ajoute, honnête, « il est vrai que l’équilibre de ces crèches est plus fragile. » Petite particularité qui pourrait être un début d’explication : les crèches des Hospices Civils de Lyon fonctionnent en volumes horaires et non berceaux. Lise Bracoud explique : « Nous proposons des volumes horaires annuels aux Hospices Civils. Et comme leur spécificité est de ne pas accepter les enfants de plus de 3 ans, tous les 2 mois, on a une réunion, une nouvelle commission d’attribution où l’on ajuste le volume horaire proposé ». Un peu complexe…
Claire Bressou admet que toutes les crèches hospitalières Filao ne sont pas à l’équilibre… mais que cela ne saurait tarder. Un des problèmes selon elle, c’est la masse salariale de ces crèches : des salaires plus élevés nous l'avons vu et des personnels sur-diplômés (il n'y a pratiquement aucun CAP AEPE mais toujours des auxiliaires de puériculture) donc l’encadrement dépasse largement le ratio 60/40. Et l’idée qui germe à la MNH-sae, c’est éventuellement de ne pas reprendre, lors d’une DSP, tout le personnel existant (quand il existe) et de s’orienter plus vers un ratio 50/50 de personnels qualifiés vs personnels diplômés. Et d’offrir des salaires correspondant à ceux du secteur mais déconnectés de la grille hospitalière. L’autre levier pour atteindre l’équilibre recherché : mieux négocier le prix du lit auprès du réservataire, en l’occurrence l’hôpital car elle en convient en crèche hospitalière on ne peut créer un berceau à moins de 20 000 €.
Des « négociations » en cours avec les caf
Force est de constater qu’au niveau national, leur fonctionnement si particulier et leur mission si spécifique ne donnent lieu à aucun bonus. C’est une des batailles qu’elles tenteront de mener en vue de la prochaine COG : négocier un bonus horaires atypiques au même titre qu’il y a un bonus mixité sociale, ou handicap. Après tout, les horaires atypiques sont un des points de la réforme des modes d’accueil.
Interrogée, la Cnaf qui n’a aucune donnée statistique sur ses structures a considéré qu’il était prématuré d’échanger mais a confirmé que des « discussions et travaux étaient en cours au sujet de l’accompagnement de ces partenaires aux contraintes propres, mais rien encore de défini ou acté ».
Les crèches hospitalières publiques, elles, ne désespèrent pas d’obtenir des compensations et se tournent alors vers leur caf avec qui elles entretiennent en général de bonnes relations. Dans le cadre du Contrat Territorial Réservataire Employeurs (CTRE) remplaçant le CEJ, les hôpitaux pourraient bénéficier d’un bonus réservataire qui pourrait alléger leurs participations qui comme nous l’avons vu est importante. Reste à savoir dans quelles conditions. Il ne faudrait pas que ce bonus soit corrélé aux taux d’occupation (70%) comme l’était le CEJ…
A suivre donc.
Cet article a été publié pour la première fois dans notre Lettre Hebdo N°20, en date du 18 octobre 2021.
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