Refus alimentaire chez l’enfant : comment distinguer sélectivité et trouble alimentaire ?

La plupart des jeunes enfants traversent une phase de sélectivité alimentaire. Elle apparaît le plus souvent autour de deux ans, avec la néophobie alimentaire : l’enfant se montre plus méfiant face aux aliments nouveaux et peut même refuser ceux qu’il mangeait auparavant. Cette période est généralement transitoire. « Avec la maturation de l’enfant et des expositions répétées, sans pression, son répertoire alimentaire tend à s’élargir progressivement. Même lorsqu’il mange moins varié, l’enfant continue généralement d’accepter plusieurs aliments et textures et ses compétences alimentaires poursuivent leur développement », explique Julia Mellanger, nutritionniste pédiatrique.

Quand le refus alimentaire devient préoccupant

Dans le cas d’un trouble alimentaire pédiatrique, les difficultés sont plus importantes, persistantes et ont un véritable impact sur l’alimentation ou la vie quotidienne. La palette alimentaire peut être extrêmement restreinte ou se réduire progressivement. « L’enfant peut refuser complètement certaines textures, avoir des haut-le-cœur ou des vomissements, rencontrer des difficultés pour mâcher ou avaler, ou encore manifester une forte anxiété à l’heure des repas qui peuvent devenir particulièrement longs et stressants », précise la spécialiste.

Pour faire la différence avec une simple sélectivité, il ne suffit donc pas de compter le nombre d’aliments acceptés. Selon l’experte, il faut aussi se demander si les compétences alimentaires de l’enfant progressent avec l’âge, si ses besoins nutritionnels sont couverts et si ses difficultés ont des répercussions sur sa santé, son développement ou sa vie quotidienne.

Des causes souvent multiples

Les causes d’un trouble alimentaire pédiatrique sont souvent multifactorielles. Avant de qualifier l’enfant de « difficile », il est important de chercher ce qui se cache derrière son refus. « Plusieurs facteurs peuvent être impliqués : une cause médicale ou une douleur, comme un reflux important, une allergie alimentaire, des douleurs digestives, une constipation ou des vomissements répétés ; une difficulté oro-motrice, qui peut compliquer la mastication, les mouvements des aliments dans la bouche, la gestion des textures ou la coordination nécessaire pour manger et avaler ; ou encore une particularité sensorielle, avec une hypersensibilité aux textures, aux odeurs, aux températures ou aux mélanges. Une hyposensibilité peut également modifier la perception et la gestion des aliments en bouche », détaille notre interlocutrice.

La sensorialité en lien avec les difficultés alimentaires

Cette dimension sensorielle est également mise en avant par Catherine Thibault, orthophoniste. « La langue est à la fois motrice, sensorielle et sensitive. Quand on parle de trouble alimentaire pédiatrique, on est obligé de parler du bourgeon gustatif de la langue, du nerf trijumeau, et de comprendre qu’on ne sent pas tous la même chose », souligne-t-elle. Pour elle, les différences de perception peuvent notamment contribuer à expliquer pourquoi un enfant accepte certains aliments et en refuse d’autres.

Une expérience alimentaire difficile ou traumatique peut aussi entrer en jeu : étouffement, fausse route, vomissements importants ou expérience douloureuse peuvent conduire le tout-petit à développer une peur de manger. Il peut alors éviter l’aliment ou la texture associé à cette expérience, avant que les refus ne s’élargissent progressivement. Enfin, certains contextes médicaux ou développementaux, comme la prématurité, certaines pathologies, une alimentation prolongée par sonde ou certains troubles neurodéveloppementaux, sont associés à davantage de difficultés alimentaires.

Exposer sans forcer

Lorsqu’un enfant refuse systématiquement certains aliments ou certaines textures, la première règle est de ne pas le forcer. « Lui imposer de goûter ou de terminer son assiette, négocier chaque bouchée, utiliser le chantage ou conditionner le dessert à la consommation d’un autre aliment peuvent augmenter la pression et renforcer les difficultés », prévient Julia Mellanger. En revanche, il reste important de continuer à lui proposer les aliments et de l’exposer progressivement, sans pression et sans chercher systématiquement à ce qu’il mange. « Regarder un aliment, le toucher, le sentir, le manipuler, participer à sa préparation ou simplement tolérer sa présence dans l’assiette sont déjà des étapes de familiarisation », insiste-t-elle. L’objectif est aussi de conserver un cadre alimentaire sécurisant.

Pour Catherine Thibault, cette approche passe notamment par un travail autour de la sensorialité. « On travaille la proprioception, le toucher, la sensorialité. S’il mange tout le temps la même chose, ce n’est pas grave tant qu’il mange. Il faut accompagner en douceur parce que la bouche des enfants est fragile. Travailler sur le goût, sur l’olfaction de manière douce », explique l’orthophoniste. Pour autant, lorsque l’enfant refuse systématiquement toute une texture, par exemple tous les morceaux, ou manifeste des réactions très importantes, multiplier les expositions ne suffit pas forcément. « Si l’enfant ne possède pas encore les compétences oro-motrices nécessaires pour gérer une texture ou si celle-ci provoque une réaction sensorielle importante, le pousser à manger ne permettra pas de résoudre le problème et risque au contraire de renforcer son appréhension », précise la spécialiste.

Quand inciter les parents à consulter ?

Il peut être judicieux de suggérer aux parents de consulter lorsque les difficultés persistent, deviennent importantes ou ont un impact sur l’alimentation, le développement des compétences alimentaires ou la vie quotidienne de l’enfant. Des toux répétées pendant les repas, des épisodes d’étouffement ou de fausse route et des difficultés à avaler nécessitent notamment une évaluation spécifique, afin de vérifier que l’alimentation se fait en toute sécurité. Par ailleurs, il n’est pas nécessaire d’attendre une perte de poids ou l’apparition d’une carence pour demander conseil. Le retentissement sur la vie sociale ou familiale peut, à lui seul, justifier une consultation.

Une prise en charge pluridisciplinaire

La prise en charge est souvent pluridisciplinaire : le pédiatre ou le médecin pour rechercher une éventuelle cause médicale ; le diététicien-nutritionniste pour évaluer les apports, la croissance, le risque de carences et l’organisation de l’alimentation ; l’orthophoniste ou l’ergothérapeute formé aux troubles alimentaires pédiatriques pour les compétences alimentaires, oro-motrices, sensorielles ou de déglutition. Un ORL pédiatrique peut également être indiqué en cas de difficultés de déglutition, de fausses routes, de toux pendant les repas ou de suspicion de problème ORL anatomique ou fonctionnel. Pour Catherine Thibault, l’essentiel reste d’observer l’enfant et de ne pas dramatiser la situation. Elle insiste aussi sur l’importance de proposer des expériences variées autour de l’alimentation, plutôt que de chercher à appliquer des méthodes toutes faites. « Aujourd’hui, il y a beaucoup de process dans les crèches, or ça ne marche pas comme ça. Il faut laisser puéricultrices travailler la sensorialité, le toucher, les odeurs, les goûts, les couleurs comme elles le souhaitent », conclut-elle.