La santé de l’enfant et la pédiatrie sur le devant de la scène, enfin !

Un rapport et des Assises souhaités par François Braun

C’est à l’automne 2022 que le ministre de la Santé et de la Prévention, François Braun, pour réagir à la crise de la pédiatrie (engorgement des services de pédiatrie face aux épidémies de grippe, bronchiolite et COVID, départs des professionnels y exerçant, manque de personnels, conditions de travail difficiles etc.) décide de lancer les Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant. Et pour les préparer, il installe, le 7 décembre 2022, un comité d’orientation avec à sa tête deux co-présidents : le Pr Christèle Gras Le Guen, Professeure des Universités en pédiatrie, cheffe du service de pédiatrie générale et des urgences pédiatriques au CHU de Nantes, Présidente de la Société Française de Pédiatrie et Adrien Taquet, l’ancien Secrétaire d’État chargé de l’Enfance et des Familles.

Le comité d’orientation comprend 22 membres : médecins, pédiatres, infirmiers-puériculteurs et deux représentantes de France Asso Santé, la voix des usagers et de SOS Préma et bébés hospitalisés.
Les Assises sont prévues pour le Printemps 2023. Elles seront reportées ensuite à janvier 2024 pour finalement être officiellement annoncées pour le 24 mai prochain. Enfin, nul n’y croyait plus !

Près de six mois d’un travail méthodique autour de 6 grands axes

L’idée forte : partir des besoins de l’enfant. A partir de là, 6 grands axes de travail sont identifiés avec pour chacun des objectifs à poursuivre.

1. Garantir à tous les enfants un parcours de santé de qualité et sans rupture.
2. Améliorer le parcours en santé des enfants les plus fragiles.
3. Relever le défi de la santé mentale des enfants.
4. Mieux prévenir pour améliorer la santé globale des enfants.
5. Renforcer la formation professionnelle et faire évoluer les métiers de la santé de l’enfant.
6. Améliorer les connaissances et les pratiques en santé de l’enfant par la recherche, l’évaluation et favoriser les pratiques innovantes.

C’est autour de ces 6 thématiques dont les membres du comité d’orientation se sont répartis l’animation, que la concertation a été menée. Tambour battant et sans esbroufes. 23 tables rondes, 121 auditions de plus de 300 personnes ou organisations, une plateforme en ligne ayant recueilli 2000 contributions écrites, émanant d’organisations professionnelles, associatives, syndicales, de professionnels et de patients, rencontres avec des ministres, des députés, une enquête de l’UNAF sur la perception de la santé par les familles, le point de vue des enfants via le conseil des enfants du HCFEA etc. Bref, un travail méthodique avec des ambitions fortes.

Un rapport complet pour la mise œuvre d’une stratégie quinquennale

Le rapport issu de ces travaux et devant préparer les Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant s’intitule : « Ma santé, notre avenir. Investir dans la santé des enfants d’aujourd’hui et de demain : une urgence. »  Et s’inscrit délibérément dans un temps long. En effet, pour les auteurs : « Cette feuille de route et les près de 400 propositions qu’elle contient, ne peut ainsi se déployer que dans un cadre pluriannuel. Mais pas davantage qu’un quinquennat, parce que c’est amplement suffisant pour prendre les mesures qui s’imposent, parce qu’il y a urgence à̀ prendre les mesures qui s’imposent. ».
Et de prévenir que certaines mesures sont en cours, d’autres rapides à prendre et d’autres encore demandent plus de temps pour être mises en place.
S’inscrire dans un cadre pluriannuel, c’est aussi pour eux souligner la nécessité « (…) de bâtir un véritable pacte de refondation du système de santé de l’enfant dont la France a besoin » et de proposer « (…) une réponse structurelle ; bénéfique à tous les enfants à la hauteur des problèmes et des enjeux ». 

8 chapitres pour 8 grandes ambitions et près de 400 mesures

Le rapport est construit en 8 grands chapitres représentant 8 grandes ambitions avec pour chacune des objectifs à atteindre.

1.    Améliorer la santé de l’enfant à chaque étape de sa vie. 
Objectif 1.Améliorer les conditions de naissance et diminuer la mortalité périnatale.
Objectif 2.Intensifier l’investissement dans les 1000 premiers jours de l’enfant.
Objectif 3.Créer un nouveau « Service de santé des élèves » au bénéfice du bien-être des élèves.
Objectif 4.Améliorer le parcours de santé de l’enfant tout au long de sa vie.

2.    Refaire des urgences le lieu de l’urgence. 
Objectif 1. Prévenir les passages aux urgences.
Objectif 2. Réguler les passages aux urgences.
Objectif 3. Améliorer les conditions de travail et de prise en charge aux urgences pédiatriques

3.    Lutter contre les pertes de chance des enfants avec besoins spécifiques. 
Objectif 1.Mieux prendre en charge les enfants souffrant de maladies chroniques ou complexes.
Objectif 2.Améliorer l’accès aux soins pour les enfants en situation de précarité.
Objectif 3.Garantir aux enfants protégés une santé égale à celle des enfants de leur âge.
Objectif 4.Améliorer le repérage précoce et l’accompagnement en santé des enfants victimes de violence.
Objectif 5.Améliorer l’accès des enfants en situation de handicap aux soins primaires.

4.    Faire de la santé mentale de nos enfants une grande cause nationale. 
Objectif 1.Améliorer la prévention en santé mentale.
Objectif 2.Promouvoir une dynamique de coopération élargie du secteur avec ses partenaires.
Objectif 3.Revaloriser les professionnels et renforcer massivement l’offre de soins.
Objectif 4.Renforcer la coordination des actions au plan national.

5.    Adapter nos politiques de prévention aux nouveaux risques qui pèsent sur les enfants. 
Objectif 1.Mieux prendre en compte les impacts de l’environnement sur la santé des enfants.
Objectif 2.Déploiement du « 1er Plan sommeil ».
Objectif 3.Promouvoir l’activité physique en général et lutter contre l’obésité infantile.
Objectif 4.Lutter contre la surexposition des enfants aux écrans.
Objectif 5.Lutter contre les nouvelles formes du tabagisme qui favorisent l’entrée en consommation.
Objectif 6.Prévenir la sur-médication des enfants et adolescents.
Objectif 7.Santé sexuelle : ne pas baisser la garde.

6.    Enfants des Outre-Mer : une république, une santé. 
Objectif 1.Améliorer notre connaissance de la santé des enfants dans les Outre-mer.
Objectif 2.Augmenter fortement le nombre de professionnels de santé de l’enfant dans les Outre-mer.
Objectif 3.Assurer un accès aux soins pour tous.
Objectif 4.Intensifier les politiques ciblées de prévention et d’éducation en santé.

7.    (Re)faire de la France un pays leader dans la recherche et l’innovation en santé de l’enfant. 
Objectif 1. Faire de la santé de l’enfant une priorité nationale de recherche.
Objectif 2.Engager un choc de simplification réglementaire.
Objectif 3.Mettre en œuvre un plan d’attractivité des métiers et des carrières.
Objectif 4.Dynamiser l’innovation.
Objectif 5.Mesurer la santé des enfants pour piloter une politique de santé publique adaptée et en évaluer l’impact.

8.    Gouvernance, déclinaison territoriale et évaluation de la stratégie quinquennale. 
Objectif 1.Fixer un cap au Pacte national de refondation, et créer un cadre de déclinaison et de suivi annuel par les ARS.
Objectif 2.Incarner le pilotage national de la stratégie quinquennale.

En préalable. Créer un choc d’attractivité : des professionnels de la santé de l’enfant mieux reconnus, mieux valorisés, mieux formés.
Parmi ces ambitions et objectifs, les auteurs du rapport ont choisi d’en faire ressortir 20, appelées les mesures phares (voir encadré). On peut noter des convictions fortes concernant les 1000 premiers jours, la prévention et le dépistage précoce, la nécessité d’informer toujours et encore les parents, et de former toujours et plus les professionnels de santé comme ceux de la petite enfance et de l’enfance. Un engagement fort aussi pour les plus précaires et les plus vulnérables, et pour protéger les enfants de toutes les maltraitances.  Avec un chapitre entier consacré à l’Outre-mer et à ses spécificités.  C’est donc un rapport à 360° qui englobe toutes les composantes de la santé des bébés, des enfants et des jeunes au sens large. Ambitieux. Et téméraire ! Pas question que le rapport ne soit qu’un recueil de vœux pieux, qu’un catalogue de « yakafokon ». Et, pour s’en assurer, il prévoit (ambition 8) « d’instaurer la Conférence nationale de la santé de l’enfant (CNSE) », une instance qui se réunirait « tous les 2 ans  sous l’autorité du Président de la République, la CNSE structurera le débat autour des orientations stratégiques et des moyens alloués à la politique de la santé de l’enfant. Elle permettra de faire le point sur les avancées des politiques à destination de la santé de l’enfant, et d’aménager la feuille de route aux nouveaux enjeux identifiés. ».

Les mesures qui concernent la prise en charge santé du jeune enfant

Ce rapport est difficile à résumer… mais impossible à traiter de façon exhaustive !  Nous avons repéré les mesures pouvant impacter la petite enfance et ses professionnels.  Nous avons bousculé l’ordre des propositions et mesures telles que présentées dans le rapport. C’est pourquoi, à chaque fois, nous avons noté entre parenthèses leur place dans les différents chapitres.

Le rôle central des 1000 premiers jours et des Maisons des 1000 jours et de l’enfant
Pour les plus petits, le rapport insiste sur le rôle central des 1000 premiers jours, politique lancée par le gouvernement alors qu’Adrien Taquet était secrétaire d’État à l’Enfance et aux Familles. Ainsi l’objectif 2 de l’Ambition 1 (voir ci-dessus) est intitulé : « Intensifier l’investissement dans les 1000 premiers jours de l’enfant ». Avec la déclinaison de mesures dont :

• Mailler le territoire de maisons des 1000 jours et de l’enfant.
-L’idée étant de faire évoluer les PMI en maisons des 1000 jours et de l’enfant, dont les moyens devront être renforcés. Notamment en temps médical et paramédical que le rapport a chiffré : il faudrait 2150 médecins (+450ETP), 6300 Infirmières-puéricultrices (+1800 ETP) et 1400 sages-femmes (+300ETP). Avec dans ces ex-PMI ou PMI nouvelle formule, un exercice pluriprofessionnel coordonné et une pratique plus développée de l’aller-vers.
Interrogé sur cette perspective de transformation, le SNMPMI et la plateforme « L’avenir de la PMI », par la voix de Pierre Suesser commente : « Notre souci premier, c’est de préserver un service public de la promotion de la santé de l’enfant et de la famille qui va de la grossesse aux 6 ans de l’enfant… car la petite enfance ne s’arrête pas à 3 ans. Il y a un continuum. Il semble y avoir une ambiguïté dans la formulation « faire évoluer ». Est-ce qu’il s’agit de changer la dénomination de la PMI ou de liquider le service public de PMI ? Ce n’est pas la même chose ! Si c’est un changement de dénomination, nous n’y serions pas hostiles par principe sous réserve que ces Maisons des 1000 jours et de l’enfant demeurent bien un service public. Et nous proposerions de garder accolé au terme Maison des 1000 jours et de l’enfant, le sigle PMI car il est connu et identifié des familles et pourrait d’ailleurs se traduire aussi par prévention maternelle et infantile. Cela nous semble important notamment pour différencier ce service public de certaines initiatives privées qui utilisent le terme 1000 jours. » 

-Intégrer les Maisons des 1000 jours et de l’enfant dans le périmètre des Schémas départementaux des services aux familles (SDSF)
-Proposition de financement par dotation populationnelle adaptée au nombre d’enfants par territoire et à leurs indicateurs de vulnérabilité
-Donner accès à l’ensemble des professionnels de santé à MonEspaceSanté
-Mise à disposition de tous les vaccins dans les Maisons des 1000 jours et de l’enfant
-Mieux suivre l’activité des Maisons des 1000 jours et de l’enfant pour améliorer les connaissances sur l’état de santé des enfants.

• Améliorer l’attractivité des métiers qui interviennent au cours des 1000 premiers jours.
-Création d’un statut de médecin de fonction publique commun aux Maisons des 1000 jours et de l’enfant, à la santé scolaire et aux centres de santé publics et à l’hôpital.
Sur ce point, Pierre Suesser remarque : « Il nous parait utile d’améliorer les relations entre PMI et santé scolaire. Néanmoins, il ne faudrait pas que les bilans de santé réalisés par les médecins de PMI en école maternelle soient transférés à la Santé scolaire, car les PMI ont développé un véritable savoir-faire dans ce domaine. » 
-Reconnaissance des compétences des infirmières-puéricultrices (IPDE) avec une augmentation de leur implication dans de nombreuses missions
-Implication renforcée des sages-femmes

•  Un référent maltraitance dans chaque Maison des 1000 jours et de l’enfant (Ambition 3. Objectif 4)

La prise en compte de la santé environnementale du jeune enfant
• Faire des écoles des bulles vertes pour limiter l’exposition des enfants à la pollution (Ambition 5. Objectif 1)
-Assistance en ingénierie aux collectivités locales pour améliorer les plans de circulation d’air dans les écoles et collèges, et création d’un fonds d’aide au financement des travaux nécessaires (enveloppe dédiée au sein des fonds EduRenov et Fonds Verts)
-Élaboration d’un programme national de piétonisation des voies bordant les écoles
-Végétalisation des voies autours des écoles
-Augmenter la distance sous laquelle l’épandage est interdit à proximité des écoles : passer de 5 à 10 mètres en fonction de la dangerosité des produits, à 50 mètres minimum
-Végétalisation des cours de récréation et remplacement des revêtements
-Interdiction du tabac aux alentours des écoles

•Diminuer l’impact des perturbateurs endocriniens (Ambition 5 Objectif 1)
-Enrichir les outils 1000 premiers jours en contenus sur les expositions aux phtalates et aux perturbateurs endocriniens en général.
-Produire et diffuser un guide sur les perturbateurs endocriniens pour accompagner les enfants dans leur information.
-Mettre fin à l’exposition au PVC dans les hôpitaux (tubulures, gants d’examen, sols…).
-Soutenir au niveau européen la nouvelle règlementation REACH pour interdire certaines familles de produits.
-Promotion au niveau national de la « Charte Ville et territoires sans perturbateurs endocriniens ».

• Diminuer le bruit dans les lieux collectifs des jeunes enfants (EAJE) : limiter le nombre d’enfants par groupe, augmentation du nombre et la formation des encadrants, optimiser l’organisation de l’espace et les cloisons anti bruit. 

• Application des recommandations de l’OMS sur l’exposition aux particules fines pendant la grossesse, la période périnatale et durant toute l’enfance et l’adolescence.

Des grandes campagnes d’information et des messages de prévention à l’intention des parents

• Pour prévenir la Mort Subite du Nourrisson (MSN ou MIN)
-Mettre les pictogrammes et photographies présents sur les produits de puériculture et les communications institutionnelles en conformité avec les recommandations de la HAS (couchage des nourrissons exclusivement sur le dos, à plat dans leur propre lit mais dans la chambre parentale sans couverture ni oreillers ni autre objet à risque d’étouffement).
-Mener en urgence des campagnes nationales d’information sur les conditions de couchage en sécurité des jeunes enfants (50% des 300 MIN annuelles en France sont retrouvées en décubitus ventral), la dernière campagne datant des années 1990. (Ambition 1. Objectif 1)

• Enrichir l’application et le site 1000 premiers jours de contenus notamment relatifs à̀ la prévention des accidents de la vie courante chez les très jeunes enfants et aux expositions aux phtalates et aux perturbateurs endocriniens en général. (Ambition 1. Objectif 2)

• Pour sensibiliser la société à l’interdiction des VEO
-Mener et/ou soutenir des campagnes d’information grand public sur les VEO en media et hors media
-Sensibilisation à la loi de 2019 dans les outils 1000 premiers jours, les carnets de santé et carnets de grossesse, et affichage dans tous les lieux qui accueillent des enfants (PMI, écoles, etc.). (Ambition 3. Objectif 4)

• Poursuivre la lutte contre le syndrome du bébé secoué (SBS)
-Poursuite régulière des campagnes de sensibilisation auprès du grand public (média et outils 1000 jours), comprenant une déclinaison spécifiquement ciblée sur les pères.
-Prévention systématique et obligatoire auprès de tous les parents de nouveau-nés
-Désignation dans chaque maternité et dans chaque Maison des 1000 jours et de l’enfant d’un Référent maltraitance pour garantir la diffusion de cette prévention, notamment auprès des publics à risque.
– Mener une campagne de sensibilisation et d’outillage des parents pour repérer les signes de détresse psychique de leur enfant (Ambition 4 Objectif 1)

• Sur l’alimentation et le bien-manger 
-Interdiction renforcée des publicités pour les produits de mauvaises qualité nutritionnelle aux heures de fortes écoutes.
-Renouveler le dispositif des messages sanitaires sur l’alimentation saine. (Ambition 5. Objectif 3)

• A propos de la prévention contre les écrans, une loi interdisant les écrans avant trois ans
-Déployer sur tout le territoire les « Campus de la parentalité numérique » pour aider les parents face à ces problématiques nouvelles.
-Généraliser la « Semaine sans écran » dans tous les établissements, incluant les structures de la petite enfance.
– Poursuivre la diffusion les recommandations relatives aux écrans sur tous les supports disponibles : campagne de communication Mon espace santé, carnet de santé de l’enfant, site jeprotegemonenfant.gouv.fr (Ambition 5. Objectif 4)

• Dans le cadre d’un premier plan sommeil
-Réaliser une campagne de communication en direction des enfants, des parents et des professionnels de l’enfance sur les bienfaits du sommeil et de la sieste à l’école maternelle : réunions d’information, autodiagnostic, leçon initiale, boîte à outils, SMS aux parents, etc.
-Enrichir la thématique du sommeil du site et de l’application 1000 premiers jours afin d’améliorer les connaissances des principales techniques pour aider à l’endormissement autonome de bébé :
-Mettre à disposition un Guide du sommeil de référence à jour pour les jeunes parents.
-Créer et diffuser un MOOC : « Le sommeil pendant les 1000 premiers jours : l’affaire de tous ». (Ambition 5. Objectif 2)

Et aussi :
Mener une campagne d’information en direction des professionnels et du grand public pour diminuer l’exposition des enfants français aux médicaments inutiles (antibiotiques, corticoïdes, psychotropes, etc.). (Ambition 5. Objectif 6)

Des mesures en faveur de la santé des plus précaires et des victimes de violence

• Agir dès les 1000 premiers jours (Ambition 3. Objectif 2)
-Renforcer l’accompagnement des femmes vulnérables en pré et postpartum à partir des enseignements de l’expérimentation du Référent Parcours Périnatalité.
-Soutenir les programmes d’accompagnement à domicile en période périnatale, notamment par les Maisons des 1000 jours et de l’enfant.
-Financer une offre d’alimentation infantile (lait) dans les lieux de distribution d’aide alimentaire et soutenir le programme MALIN au niveau national et territorial.
-Déployer, en lien avec les associations d’aide alimentaire et les projets alimentaires territoriaux, un programme national d’accompagnement et de soutien aux parents de jeunes enfants en situation de précarité.

• Des parcours de soins spécifiques en pédiatrie (Ambition 3. Objectif 4)
– Généralisation des UAPED : objectif de 184 UAPED financées fin 2024.

 Autres mesures 
• Systématiser et revaloriser l’examen des 18 mois afin de permettre au médecin un examen complet, notamment pour repérer les écarts inhabituels de développement. (Ambition 1. Objectif 2)
• Lancer les travaux d’expertise sur la fusion des 7 congés familiaux en un seul congé parental, plus souple, mieux rémunéré et mieux partagé entre les 2 parents (avec une part obligatoire pour chacun d’entre eux), en lien avec le projet de Service public de la petite enfance. (Ambition 1. Objectif 2)
• Pour favoriser l’allaitement, supprimer la retenue sur salaire des temps de pause pour allaitement (une heure par jour) et baisser le seuil d’obligation de mise à disposition d’une salle d’allaitement (de 100 à 50 salariés). (Ambition 1. Objectif 2)
• Créer un statut de parents aidants d’enfants gravement malades (Ambition3. Objectif 1)
• Insérer le livret de repérage des TND dans le carnet de santé (version numérique et papier) de chaque enfant. (Ambition 3. Objectif 5)

Sur la formation des professionnels de santé et de la petite enfance
-Intégration de la thématique des violences éducatives ordinaires à la formation initiale et continue de tous les professionnels de l’enfance au-delà des seuls professionnels de santé (travail social, enseignement, paramédical, etc.). (Ambition 3. Objectif 4)

-Intégration dans les règlements intérieurs et les projets pédagogiques des établissements accueillant les jeunes enfants et les enfants d’un référentiel national sur les violences éducatives ordinaires. (Ambition 3. Objectif 4)

-Création d’un DIU ou d’une option « Enfant en danger », ouvert aux médecins généralistes, pédiatres et pédopsychiatres. (Ambition 3. Objectif 4)

-Créer une « chaire universitaire Adolescents et enfants en danger » (formation/ enseignement/recherche). (Ambition 3. Objectif 4)

-Réingénierie des maquettes de formation initiale des professionnels pour mieux intégrer le développement de l’enfant et le repérage des TND (IPDE, psychomotriciens, ergothérapeutes, orthophonistes…) et renforcement de la formation des professionnels en particulier dans les CMP, CMPP, CAMSP. (Ambition 3. Objectif 5)

24 mai : des annonces lors des Assises ?

Le save the date pour 250 invités est parti, signé des deux ministres Frédéric Valletoux et Sarah El Haïry. Ce sera le 24 mai au matin.
Les attentes sont fortes et des mesures doivent être annoncées pour rassurer le secteur de la santé et de l’enfance et l’ensemble de ses professionnels. Le rapport dont on ne sait quand il sera publié n’est pas avare de propositions, reste à savoir celles qui retiendront l’attention des ministres. Et les moyens qui seront alloués pour les mettre en œuvre. Dans un contexte de restrictions budgétaires, rien n’est acquis !

Laissons le dernier mot à Adrien Taquet qui, dans un post linkedin, publié le jour de la remise du rapport à Fréderic Valletoux, a donné le tempo des attentes…
« Au Gouvernement désormais de se saisir de ces propositions pour formuler un plan ambitieux de refonte du système de prise en charge de la santé de nos enfants : il en va de la santé des enfants d’aujourd’hui et des adultes de demain.
A chacun désormais de se saisir de ces propositions pour les faire vivre et les mettre en œuvre.
Investir dans la santé de l’enfant aujourd’hui, c’est préparer l’avenir de notre pays, c’est refuser d’attendre que les situations se dégradent pour mettre en œuvre des solutions qui réparent, corrigent ou punissent, toutes beaucoup plus coûteuses pour notre collectivité que cette culture de la prévention que tout le monde appelle de ses vœux depuis 30 ans, et que personne ne met en œuvre.
C’est l’occasion, ne la ratons pas, une fois encore. »