Protection de l’enfance : le programme Pégase est-il vraiment menacé ?

La ministre de la Santé, des Familles, de l’Autonomie et des Personnes handicapées, Stéphanie Rist, a annoncé le 19 novembre la création d’un « parcours coordonné renforcé Enfance protégée », inspiré des expérimentations Pégase et Santé protégée. Ce nouveau parcours devrait être mis en œuvre par arrêté en janvier. Les expérimentations Santé protégée et Pégase poursuivent le même objectif général : améliorer l’accès aux soins et la qualité du suivi médical des enfants relevant de la protection de l’enfance. Elles sont toutes deux conduites dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018.

Pégase et Santé protégée : des approches différentes

Elles reposent cependant sur des approches très différentes. Santé protégée, autorisée par arrêté ministériel en juin 2019 pour quatre ans, propose un modèle de coordination des soins visant à structurer les parcours de santé et à faciliter l’accès à certains soins non remboursés grâce à un petit forfait annuel (430 €). Pégase, lancé dans le même cadre, à partir d’un arrêté publié en août 2019, s’adresse spécifiquement aux jeunes enfants de 0 à 5 ans. En cinq ans, Pégase a été mis en œuvre dans 13 pouponnières et a permis d’inclure 707 enfants sur les 949 prévus, soit 74,5 % de l’objectif révisé. Son financement repose sur un forfait pluriprofessionnel annuel par enfant fixé à 1 399 € pendant la durée de l’expérimentation. Il comprend « les frais relatifs au renforcement des bilans, aux soins précoces (psychologue et psychomotricien), à la coordination nationale, à la formation des professionnels et au système d’information », indique le ministère de la Santé dans son rapport d’évaluation. La force du modèle, c’est sa dimension globale et intégrée : accompagnement, formation, outils, coordination et une partie des soins. Là où Santé protégée vise à structurer de façon transversale le parcours de soins de l’ensemble des enfants et adolescents protégés, Pégase déploie un programme intensif et très précoce centré sur les tout-petits, les plus vulnérables.

Des résultats concrets

En quatre ans, plus de 3 800 mineurs ont bénéficié d’un bilan de santé dans le cadre de Santé protégée*, soit 55 % de la cible fixée. Le rapport d’évaluation conclut que Santé protégée « répond à un besoin avéré ». En ce qui concerne Pégase, l’évaluation a mis en évidence des améliorations significatives**. L’un des résultats les plus probants concerne la réalisation effective des bilans de santé : environ 73 %, avec des pics à 90 % pour le bilan des 18 mois. « Aujourd’hui, Pégase présente des résultats scientifiques appuyés qui sont extrêmement positifs. Près de 80 % des enfants suivis retrouvent leurs capacités, alors qu’ils étaient, pour beaucoup, dans un état de santé très altéré à leur arrivée », souligne Anne Devresse, présidente du CNPE et sous-directrice prévention protection de l’enfance à Paris.

Poursuite des dispositifs

Au vu des résultats, tous les acteurs de la protection de l’enfance sont favorables à la poursuite des deux dispositifs. C’est aussi le souhait du gouvernement. « Nous ne pouvons plus accepter que les enfants protégés connaissent des difficultés spécifiques de santé, notamment mentale, qui réduisent leur espérance de vie », déclarait il y a quelques semaines à l’AFP Stéphanie Rist . Au premier trimestre 2026, la ministre déposera également un projet de loi ambitieux visant à transformer en profondeur la protection de l’enfance.

Pour autant, une généralisation de Pégase et Santé Protégée à l’identique, dans le droit commun, semble difficile à atteindre.  L’objectif est moins une généralisation à l’identique des expérimentations qu’une transposition dans le droit commun des enseignements positifs de Santé Protégé et Pégase. Ces projets reposent sur des mécanismes dérogatoires qui ne peuvent pas entrer dans le droit commun : un forfait versé par enfant, parfois substitutif au remboursement classique de l’assurance maladie, couvrant aussi bien la coordination que les bilans médicaux ou les séances de psychologues. Forfait pouvant même être réaffecté d’un enfant à un autre lorsqu’il n’est pas entièrement consommé — semble peu compatible avec le cadre de tarification de l’assurance maladie. Pour Pauline Domingo, sous-directrice de l’enfance et des familles à la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS), « L’objectif est de trouver le système qui permette de passer à l’échelle les expérimentations, dans un cadre pérenne. ».

Les « parcours coordonnés renforcés »

La LFSS 2024 (art. 46) a ainsi créé un nouveau cadre de droit commun pour absorber la généralisation d’un ensemble d’expérimentations, dont Pégase et Santé protégée. Dénommé « parcours coordonnés renforcés » (PCR), ce nouveau cadre s’appliquera à tous les enfants protégés de 0 à 21 ans bénéficiant d’une mesure administrative ou judiciaire, en placement ou en milieu ouvert (AED / AEMO). « Une vraie progression pour ces enfants qui, aujourd’hui, restent souvent en dehors de ces dispositifs », reconnaît Anne Devresse. Le financement des PCR repose sur un forfait de coordination versé par l’assurance maladie à la structure chargée d’accompagner les enfants. Il rémunère l’ensemble du travail nécessaire pour garantir l’accès réel aux soins : organisation des bilans, repérage des besoins, activation du réseau de professionnels, suivi des prescriptions, mobilisation de spécialistes difficiles à trouver et articulation avec les services départementaux.

Le forfait de coordination est fixé à 110 euros pour Santé protégée (au lieu de 80 actuellement). Il sera versé annuellement à la structure de coordination, aussi longtemps que l’enfant bénéficie d’une mesure de protection. Pour les tout-petits relevant du protocole Pégase — qui nécessite un suivi plus intensif, davantage de bilans et une vigilance accrue — le forfait annuel est doublé, passant à 220 € par an et par enfant. Les pouponnières pourront recevoir directement le forfait lorsqu’elles assurent la coordination dans le cadre de Pégase. Pour certains acteurs de la protection de l’enfance, les 220 euros prévus pour Pégase restent en dessous de l’intensité de suivi qu’exige ce protocole.

Gouvernance : des inquiétudes…

Les structures de coordination sont un élément clé du dispositif des PCR : ce sont elles qui garantissent que chaque enfant protégé accède réellement aux soins qui lui sont prescrits. Ce sont des structures ad hoc, désignées par les ARS via un appel à projets, et dont la mission est précisément d’organiser les parcours de santé. Anne Devresse alerte sur ce type de fonctionnement : « Évidemment, les services sont vent debout à l’idée qu’une ARS lance un appel à projet, qu’une DAC (Dispositif d’Appui à la Coordination) se positionne, n’y connaissant rien à la maltraitance, aux enfants, et qu’ensuite le département suive. » Pour elle, « la question à poser est inverse  : c’est de pouvoir travailler avec les départements volontaires dans le cadre d’une montée en charge progressive ».

Les structures de coordination ne remplacent pas les départements, elles viennent en appui, rassure Pauline Domingo. « La structure de coordination est spécialiste de la coordination des parcours de soins, et a pour mission de constituer un réseau de professionnels de santé en capacité de se mobiliser pour assurer le suivi et la prise en charge en santé des enfants confiés. De son côté, le département est spécialiste de la protection de l’enfance. Les expérimentations ont montré que l’alliance de ces expertises, et en particulier entre les structures de coordination, le médecin référent protection de l’enfance et la PMI, permettait d’améliorer l’accès aux soins des enfants protégés et d’accélérer les prise en charge de soins précoce en santé mentale. La structure de coordination vient en appui. Par exemple, dans le cadre de l’expérimentation Santé protégé, ce n’était pas la structure de coordination qui prenait les rendez-vous, mais en revanche, s’il y a une difficulté pour trouver un professionnel de santé, elle est là pour trouver une solution.»

La prise en charge des soins

Santé protégée et Pégase proposent une prise en charge des soins via un forfait de 430 et 1399€ (qui comprend aussi les dépenses de droit commun). Dans les PCR, l’assurance maladie prend directement en charge les soins dont les enfants protégés ont besoin. Les actes du droit commun – consultations médicales, spécialistes, examens, soins dentaires ou orthophonie – sont remboursés normalement. La nouveauté concerne les soins précoces en santé mentale, aujourd’hui peu ou pas financés pour les enfants : les psychologues, psychomotriciens et ergothérapeutes peuvent désormais être rémunérés par l’assurance maladie pour ces prises en charge. Le dispositif prévoit un bilan initial (120 € pour les psychologues, 140 € pour les psychomotriciens et ergothérapeutes), puis un panier limité de séances remboursées : jusqu’à 18 séances de psychologie (43 € chacune, le montant devrait finalement passer à 50 ) et 24 séances de psychomotricité ou d’ergothérapie (39 € chacune). Les professionnels agréés sont identifiés par la structure de coordination, et ils sont payés directement par l’assurance maladie, sans avance de frais pour le département ni pour les familles.

Des montants jugés insuffisants

Pour Anne Devresse, les tarifs sont trop faibles : impossible d’attirer et fidéliser les professionnels, ni de répondre aux besoins des enfants avec de tels montants. « On risque de ne pas avoir du tout de professionnels mobilisés dans le réseau de soins parce que les montants sont en dessous même de ce que propose Mon soutien psy. », alerte-t-elle. La profession demande un alignement sur Mon soutien psy (50 €). Ce qu’elle est en passe d’obtenir. De la même manière, les 39 € des psychomotriciens et ergothérapeutes sont jugés trop bas. Mais au-delà de la question des montants, la dernière réserve d’Anne Devresse, « probablement la plus importante »  selon elle, est le risque de voir disparaître le programme Pégase en le diluant dans un modèle standardisé. « Il volera en éclats s’il y a la coordination d’un côté, les remboursements de soins de l’autre. Il ne résistera pas à un passage en PCR classique », avertit-elle. Elle appelle à une généralisation de Pégase « dans les conditions d’aujourd’hui », en conservant son forfait global, son approche intégrée, ses outils, sa formation des professionnels et son accompagnement intensif des jeunes enfants. Un avis partagé par d’autres professionnels du secteur qui multiplient les propos alarmistes. Sur LinkedIn, le compte du programme Pégase alertait le 2 décembre sur la situation d’enfants très jeunes, profondément carencés et dissociés, pour rappeler qu’ils nécessitent une réponse collective et coordonnée plutôt qu’une addition de séances techniques. Le post soulignait les réussites obtenues depuis six ans. Et concluait : « Mais dans la généralisation annoncée, tout ça va disparaître. PEGASE sera réduit à la distribution de carnets de séances psy ! Stupeur et consternation.»

La position semblerait plus mesurée du côté de Santé protégée. Les équipes impliquées dans cette expérimentation, ne seraient pas opposées au passage en PCR. Les réserves porteraient surtout sur les niveaux de tarification des soins psy. Contactée, Gaëlle Pendezec, médecin référent « protection de l’enfance » au Conseil départemental de Loire-Atlantique, membre du comité de pilotage de l’expérimentation Santé protégée, n’a pas souhaité nous répondre, estimant qu’il était prématuré de communiquer sur la généralisation de Santé protégée tant que l’arrêté n’avait pas été publié au JO et que des discussions étaient encore en cours.

Un déploiement progressif

Pour l’heure, ces réserves n’empêchent pas la préparation du déploiement opérationnel du dispositif. Depuis début novembre, le ministère échange avec les départements, les professionnels de santé, les associations et les ARS pour affiner les contours du parcours coordonné renforcé. Des arbitrages sont prévus dans les prochaines semaines, avant la publication de l’arrêté annoncée pour janvier qui formalisera le dispositif.

Pauline Domingo rappelle que l’expérimentation Pégase ne sera pas interrompue brutalement : le protocole a été formellement prolongé jusqu’en février 2026, suite à l’arrêté du 25 novembre 2025. Cette prolongation permet de maintenir les financements et le fonctionnement actuel le temps que les nouveaux parcours coordonnés renforcés (PCR) soient opérationnels dans les départements. La suite ? Il est prévu, là aussi, que le déploiement des structures de coordination sur chaque département se fassent de manière progressive. Le ministère prévoit une montée en charge sur trois ans, afin que l’ensemble du territoire soit couvert sans désorganisation. Le coût du dispositif est évalué par le gouvernement à 100 millions d’euros à terme.