Pierre Suesser : « toute la pédiatrie, pas seulement la Pmi, est aujourd’hui sinistrée »

Les Pros de la Petite Enfance : Le gouvernement a lancé récemment les travaux préparatoires des Assises de la Pédiatrie qui se tiendront au printemps prochain. Comment en avez-vous accueilli l’annonce ?
Pierre Suesser : Nous avons accueilli ces Assises avec l’espoir qu’elles débouchent enfin sur des améliorations substantielles pour l’ensemble des secteurs qui suivent la santé des enfants et leur développement. Les difficultés que nous connaissons actuellement ne se limitent pas à la PMI : toute la pédiatrie est aujourd’hui sinistrée, de la prise en charge hospitalière des enfants, à la santé scolaire ou la pédopsychiatrie. Comme le disaient Adrien Taquet et Christèle Gras Le Guen (les co-présidents du comité d’orientation des Assises, ndlr. Voir LH n°72), le constat de l’urgence n’est plus à faire. Il faut aujourd’hui trouver des solutions à court et moyen termes pour sortir de cette situation catastrophique. Nous n’avons ni d’apriori positif, ni d’apriori négatif sur ces Assises.
Nous posons plutôt sur elles un regard lucide. Aujourd’hui, les revendications et les propositions pour sauver la pédiatrie sont formulées dans de nombreux secteurs. Nous faisons ainsi des propositions concernant la PMI depuis plusieurs années qui n’ont pour l’heure, pas suffisamment débouché, même si certaines choses ont été entendues. La PMI continue donc de s’enfoncer. Quant à la santé scolaire, n’en parlons pas ! Ces Assises arrivent donc très tard, mais nous allons tout faire pour que le gouvernement aille bien au-delà de ses probables intentions initiales !

Quels sont, selon vous, les enjeux prioritaires pour la PMI à défendre à l’occasion de ces Assises ?
Ils sont notamment de deux ordres : la couverture de la population par les services de PMI et la question des effectifs de santé. Sur ce premier enjeu, la loi de protection des enfants avait déjà consacré quelques articles à la PMI et notamment envisagé les taux de couverture attendus pour les actions de la PMI dans un certain nombre de domaines. Il y avait ainsi toute une série de prestations (consultations par les médecins de PMI, visites à domicile des puéricultrices, consultations prénatales des sages-femmes, bilans de santé en maternelle, etc.) pour lesquelles un décret devait venir préciser les taux minimaux attendus de la part des services de PMI. Ce décret aurait dû paraître en fin d’année 2022, mais le gouvernement semble en avoir reculé l’échéance en lien avec les Assises. À cette occasion, nous allons donc reprendre les propositions que nous avions faites dans le cadre des travaux préparatoires du décret, avec nos collègues puéricultrices, sages-femmes, psychologues de la plate-forme « Assurer l’avenir de la PMI » et certains organismes syndicaux. Plus précisément, nous souhaitons que les médecins de PMI suivent au moins 20 % des enfants en consultation pour les examens obligatoires, que 20 % d’enfants puissent bénéficier de visites à domicile de la part des puéricultrices, 15 % des femmes enceintes de l’intervention des sages-femmes, que 90 % des enfants bénéficient d’un bilan de santé à l’école et que 5 % des enfants puissent bénéficier de consultations avec les psychologues des PMI. Ce sont là des taux minimum qui correspondent à un consensus obtenu lors des groupes de travail avec le ministère au courant de l’été 2022.

La question des effectifs était, elle aussi, au cœur du projet de décret. Il faut en effet un taux minimal de personnel pour remplir ces objectifs chiffrés. Après un travail d’évaluation, nous proposons une puéricultrice pour 120 naissances, un médecin pour 350 naissances et une sage-femme pour 530 naissances.
Ce sont des normes minimales d’effectifs en progrès par rapport à l’existant car la PMI connaît elle aussi une pénurie de personnel. Ce sont, à nos yeux, les conditions de base pour que les PMI puissent participer au suivi de santé et de développement des jeunes enfants.

La pénurie de personnel en PMI n’est pas nouvelle. En 2019 déjà, la députée Michèle Peyron avait alerté sur la crise du secteur dans son rapport destiné à « sauver la PMI ». Depuis sa publication, comment l’avez-vous vu évoluer ?
À l’époque déjà, le rapport proposait de revitaliser le dispositif de PMI. Sous la houlette d’Adrien Taquet, le gouvernement avait alors mis en place les contractualisations prévention-protection de l’enfance avec les départements. Aujourd’hui, nous n’avons pas de bilan chiffré ou de vision des réalisations permises par ces contractualisations. Par contre, nous avons des remontées de terrain qui vont plutôt dans le sens de la dégradation continue des capacités de la PMI dans les départements. Il y a certes des différences territoriales, mais on recense désormais des postes vacants en grand nombre qui ne concernent plus seulement les médecins, mais aussi les sages-femmes, les puéricultrices et les psychologues. C’est un comble à l’heure où le rapport des 1000 jours est venu confirmer à quel point la question des relations précoces est essentielle chez les jeunes enfants !
Avec le rapport Peyron et la politique des 1000 jours, la place des psychologues aurait dû être renforcée. C’est le contraire qui s’est passé !

Suite au rapport, le gouvernement avait aussi annoncé un budget de 100 millions d’euros pour ces contractualisations en 2022. Un budget suffisant ?
Sur ce point, il faut garder à l’esprit, qu’au cours des 10 dernières années qui ont précédé cette annonce, il y avait eu une perte de financements de la PMI à cette même hauteur. À l’époque du rapport, nous avions demandé, au minimum, de doubler cette mise, notamment pour favoriser l’attractivité des métiers. Si ces 100 millions d’euros ont effectivement été réinjectés dans les services de PMI, il s’agirait donc uniquement d’une remise à niveau des financements à hauteur de ce qui était les moyens de la protection maternelle et infantile 10 ans plus tôt. C’est notoirement insuffisant. Autre problème sur cette question de financement : les départements obtiennent ces subsides, via les contractualisations, pour une durée de 3 ans. Or, comment assurer le recrutement de fonctionnaires et de professionnels de santé à long terme avec des financements qui ne sont assurés qu’à court terme ? Plutôt que d’instituer des modalités de financement pérennes pour l’aide aux services de PMI départementaux, l’État a apporté un coup de pouce qui pourrait bien être uniquement ponctuel.
Si l’on veut atteindre les objectifs de couverture précités, il faut du personnel et donc pouvoir assurer un recrutement. Aujourd’hui, rien n’assure que les départements aient utilisé ces fonds à des fins de recrutements pérennes. Il me semble d’ailleurs difficile qu’ils parviennent à embaucher à des postes précaires alors même qu’avec la pénurie de personnel, il y a des opportunités de recrutement partout ! Les suites du rapport Peyron sont donc très mitigées pour la médecine de PMI. Il y a eu depuis, très peu de progrès réalisés. Nous sommes très inquiets de la poursuite de la dégradation des services de PMI à assurer leurs missions.

L’un des grands chantiers annoncés dans le cadre des travaux préparatoires des Assises est le parcours de santé « de qualité et sans rupture » des enfants. Face à un secteur en mal de personnel, comment assurer ces suivis ?
C’est en effet l’un des enjeux essentiels en matière de santé de l’enfant actuellement. Nous avons besoin d’assurer la continuité du suivi des enfants et la transdisciplinarité entre un certain nombre de professions et d’institutions. Pour cela, il faudrait mettre en place des réels objectifs nationaux partagés et élaborés avec toutes les parties prenantes sur les priorités de santé tout au long de l’enfance et de l’adolescence, définir les moyens à mettre en face et l’organisation comme la coordination des services qui en découle. C’est pourquoi un service public de santé de l’enfant me semble nécessaire. Il faut instituer une coopération, un partenariat organisé auquel les pouvoirs publics donnent une impulsion et les moyens d’exister sur les territoires. Pour cela, on pourrait mettre en place localement, autour des enjeux de santé globale et adaptés à la réalité locale, des structures où l’ensemble des professionnels de santé (PMI, CMP, hospitaliers, libéraux, paramédicaux, tissu associatif, santé scolaire) pourraient se retrouver. Des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé, ndlr.) dédiées à la périnatalité et à la santé de l’enfant en quelque sorte. Et pourquoi ne pas impliquer dans ces structures, les acteurs qui interviennent auprès des enfants et dont le champ d’intervention a des impacts sur la santé, que cela soit les modes d’accueil, l’école, l’environnement, les loisirs… L’objectif : pouvoir élaborer ensemble des parcours de suivi des enfants. Un exemple très concret : quand un enfant est dépisté avec un trouble du langage, il faut qu’il y ait une prise en charge possible. C’est vrai pour le dentaire, l’ophtalmologie, la santé mentale. Aujourd’hui, on a parfois des capacités de dépistage, sans avoir les capacités de prise en charge. C’est le problème numéro un à résoudre ! C’est sans parler des enfants en situation de handicap ou atteints de maladie chronique. Là encore, on est en grand déficit de capacités de prise en charge dans de nombreux territoires. Et dans la même lignée, les inégalités de santé, qui renvoient aux inégalités sociales en général.
Ces questions à la base très médicales (trouver un ophtalmo pour un enfant qui présente un trouble visuel lors d’un bilan de santé à l’école maternelle) renvoient en réalité à des questions plus globales sur l’impact des politiques économiques, sociales, environnementales sur la santé. C’est pourquoi il faut des cadres institués, obligatoires pour les acteurs.

D’où le besoin d’un service public de la santé de l’enfant donc…
Oui, car seule la puissance publique est en capacité de coordonner l’ensemble de ces enjeux et de ces acteurs. L’autre point important du service public est qu’il garantit la non lucrativité de ces activités. Il ne s’agit pas de service public au sens d’un engagement exclusif de la fonction publique, car l’objectif est bien d’y associer tous les acteurs dont la médecine libérale. Il faut simplement faire attention car la notion de service public est aujourd’hui utilisée à tout va. Concernant par exemple le SPPE auquel les acteurs de la PMI sont évidemment très favorables, la place du privé lucratif nous semble à questionner par rapport à la notion de service public. Mais cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas travailler à ce que l’ensemble des acteurs aient une mission de service public par rapport à l’accueil des jeunes enfants. Il en va de même avec les assistantes maternelles qui évoluent essentiellement en exercice indépendant, et dont la fonction comporte une réelle dimension d’utilité publique. La question du service public de la santé de l’enfant doit s’intégrer dans une réflexion similaire. Cela pose toute une série de questions auxquelles il n’est pas facile de répondre, comme le reste à charge pour les familles notamment. Mais une fois qu’on aura déterminé les grands principes qui doivent gouverner ces différents services publics (la qualité, l’accessibilité financière et géographique, la non-lucrativité), on pourra réfléchir à l’organisation dans le détail.

Justement à vos yeux, quel rôle doit jouer la PMI dans ce futur service public de la petite enfance ?
La PMI est toujours chargée des agréments et du suivi des modes d’accueil… Pour le moment en tout cas. De ce point de vue, elle a sa place dans le futur SPPE. À ce titre, nous avions été concertés par l’IGAS en 2019 et l’été dernier après le drame de la crèche de Lyon (voir LH 68). Nous pensons donc que si la PMI est dotée de moyens suffisants, elle a les clés pour continuer à faire ce travail d’agrément, d’accompagnement et de contrôle, de par ses connaissances du développement de l’enfant et des compétences qu’elle recouvre (puéricultrices, médecins, psychologues, EJE), de par la neutralité aussi du conseil départemental à l’égard du financement et du pilotage de la politique d’accueil du jeune enfant. Elle est aujourd’hui la mieux placée pour le faire. Quand on regarde les autres acteurs du secteur, à commencer par les CAF, on voit qu’ils ne disposent ni de ces compétences, ni de ce positionnement. Je précise les CAF car on sait que, dans le projet du gouvernement, ce sont elles qui sont visées pour prendre le relais de la PMI. La PMI reste pourtant légitime.
Le problème est la difficulté de moyens actuels qui fait que les PMI, dans un certain nombre de situations, ne sont certainement pas à la hauteur de leurs missions.
Nous le reconnaissons volontiers, mais cela n’invalide pas le fait qu’elles soient fortement positionnées, de par leur neutralité et leurs compétences, sur les enjeux liés à la création des structures d’accueil. Il paraîtrait ainsi intéressant, par exemple, qu’elles coordonnent, via les médecins de PMI, les référents santé et accueil inclusif des structures, contrairement à ce qui est prévu dans les textes actuels. Nous étions ouverts à l’idée que les référents santé puissent ne pas être uniquement des médecins, mais il nous semble que la coordination de ces référents, notamment dans tout ce qui est élaboration de protocoles sanitaires, de lutte contre les maladies contagieuses, de réactions aux urgences médicales, relève de la compétence des médecins. C’est notamment par ce type de mission que la PMI, en tant que service de santé au sens large du terme, peut être investie au sein du SPPE.

Depuis le 1er septembre 2022, les crèches doivent être obligatoirement dotées d’un référent santé et accueil inclusif dont le profil avait été précisé dans l’arrêté (houleux) du 29 juillet 2022…
Il nous avait semblé important de prendre position sur ce texte facilitant l’embauche de personnels sans qualification, ni expérience dans les structures d’accueil. Au-delà de l’embauche des personnels de crèche, il y avait là en effet des dispositions relatives aux référents santé et accueil inclusif. Initialement, le décret autorisait que ces référents ne soient pas que des médecins, mais aussi des puéricultrices. L’arrêté lui, va plus loin, en autorisant que ces postes de référents soient ouverts à des infirmiers et notamment aux infirmières scolaires, qui n’ont a priori pas de qualification pour les tout-petits. Nous avons donc soutenu que si un personnel infirmier pouvait occuper ces postes de référent par dérogation, il fallait au moins qu’il ait une formation et une expérience réelles dans le domaine de la petite enfance. Ce poste de référent santé demande une vraie connaissance de la puériculture et du développement du tout-petit. Il est d’autant plus sensible qu’il implique un suivi de protocoles spécifiques, mais aussi l’encadrement d’une équipe.
Il y a là un vrai parallèle entre le fait qu’on puisse recruter des personnels sans expérience pour accueillir les enfants, et des professionnels de santé sans expérience, ni formation initiale dans le domaine de la santé et du développement du jeune enfant. Cela relève d’une même logique gouvernementale qui est très préoccupante.

Et du côté de l’accueil individuel ?
Cette question se pose évidemment aussi auprès des assistantes maternelles qui ont aussi besoin de référents santé. Les textes ne le prévoient qu’à titre expérimental et c’est bien dommage (voir à ce titre LH 75).
La PMI joue déjà ce rôle en partie en tant que professionnels de santé intervenant auprès des assistantes maternelles. Mais le manque de moyens fait que malheureusement, nous jouons sûrement moins bien ce rôle qu’il y a 25 ou 30 ans, car il n’y a pas la disponibilité nécessaire dans tous les départements et qu’on ne va donc pas assez souvent auprès des assistantes maternelles. La plupart des assistantes maternelles ne sont pas hostiles à la PMI. Au contraire, une enquête de 2018 rappelait que les 2/3 de ces professionnelles ont plutôt une perception positive des services de PMI et des RAM (aujourd’hui Rpe, ndlr.). Cette coopération peut être fructueuse, mais elle suppose que la PMI ait les moyens d’être suffisamment présente pour que cette présence ne soit pas d’abord exercée et vécue comme un contrôle, mais comme un accompagnement.

Aujourd’hui, comment la médecine de PMI va-t-elle faire entendre sa voix aux Assises de la santé de l’enfant ?
Le ministre de la Santé, François Braun, avait fait parvenir une vidéo, lors du colloque du SNMPMI en novembre dernier, dans laquelle il nous invitait explicitement à participer aux Assises. Nous allons donc solliciter les responsables des différents groupes de travail sur les thématiques qui nous concernent et demander à être auditionnés. Nous défendrons des propositions sur la place de la PMI dans le suivi des enfants, sur l’attractivité des carrières, les financements de la PMI, la création d’un cadre de référence et de coordination sur les territoires, la gouvernance partagée du dispositif de PMI…

Entretien publié dans la lettre hebdo du 16 janvier 2023