Santé mentale des enfants : le HCFEA  recommande une prévention prévenante

Après le rapport « Quand les enfants vont mal, comment les aider » (2023) et le séminaire public qui l’a suivi, le HCFEA a rassemblé dans ce nouveau rapport, présenté ce 6 février, les contributions actualisées de ses intervenants, mais également des travaux enrichis de nouvelles données, des orientations des Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant, des travaux des autorités de santé et des récentes études sur la santé mentale des enfants et adolescents, pour offrir une vue d’ensemble sur le sujet afin d’élargir la réflexion. 

Une réponse médicamenteuse en hausse

En novembre dernier, un avis du HCFEA avait déjà permis de réitérer les alertes sur la santé mentale des enfants et des jeunes. Ce n’est donc pas une surprise, les nouvelles données confirment la montée constante, jusqu’à 2023, des réponses médicamenteuses prescrites aux enfants et adolescents tandis que l’on observe une diminution des offres d’accès à une réponse non médicamenteuse. La consommation de médicaments psychotropes chez les enfants et adolescents a augmenté, même chez les enfants de 2 à 6 ans. Généralement indiqué en soutien, en seconde intention, ce taux de prescription élevé témoigne d’une baisse des pratiques psychothérapeutiques, éducatives et sociales de première intention. 

Secteur en crise et manque d’attractivité des métiers

Un phénomène que le rapport explique en partie par les difficultés structurelles du secteur du soin et de la santé de l’enfant : la crise systémique du secteur, le manque de professionnels, la faible attractivité des métiers, la baisse des financements limitent la capacité des professionnels à pouvoir répondre dans des délais raisonnables aux besoins des enfants et des familles. Certes les protocoles de dépistage se développent mais les délais d’attentent empêchent l’accompagnement de soin sous une forme adaptée à chaque enfant.

Sans remettre en cause l’utilité des médicaments, le Conseil de l’enfance et de l’adolescence plaide donc pour un rééquilibrage, alerte sur le manque de recherches spécifiques sur les effets des psychotropes sur les enfants, et insiste sur « l’urgence d’attribuer des financements pérennes, accrus et généralisés sur tout le territoire, de renforcer l’attractivité des métiers, notamment les métiers de l’enfance, qui demandent des consultations plus longues, et sont pourtant moins bien rémunérées (…) et d’adopter une approche coordonnée impliquant à la fois le secteur médicosocial et éducatif à l’échelle du bassin de vie de l’enfant ».

Une approche préventive, globale et coordonnée de la santé mentale 

Pour l’enfant et sa famille, la difficulté à trouver le bon interlocuteur est souvent cumulée à d’autres fragilités auxquelles doit répondre une approche préventive. Pour Sylviane Giampino, présidente du Conseil, « ces variables sont sensibles à des pratiques et à des politiques de prévention et d’accompagnement (…) associées à des mesures de repérages et dépistages ». Le sociologue Patrick Cottin, qui a également contribué au rapport, juge pour sa part que l’urgence oblige aujourd’hui « à sortir de la vision trop curative de la santé pour s’orienter sur les dimensions préventives ». Si la santé mentale doit s’inscrire dans une approche préventive globale, les auteurs du rapport estiment que cela ne peut se faire sans la relance de l’attractivité des métiers de l’enfance et une pluralité d’approches coordonnées. Le Conseil de l’enfance souligne également la nécessité mobiliser de manière coordonnée les politiques publiques dans tous les domaines touchant à l’enfance – accompagnement familial, petite enfance, éducation scolaire et hors les murs, action sociale, prévention, protection et santé – « pour endiguer cette dynamique de fragilisation des enfants et des jeunes ».

La vocation préventive d’une Pmi mal en point  

En petite enfance et en santé familiale et infantile, la prévention s’incarne tout particulièrement dans le dispositif de Protection Maternelle et Infantile (Pmi). Le Dr Pierre Suesser, membre du Conseil de l’Enfance et de l’adolescence du HCFEA, rappelle dans sa contribution au rapport, la vocation préventive et universelle de la Pmi pour favoriser la santé et le « bien grandir ». La Pmi « développe nombre d’activités de promotion de la santé individuelle ainsi qu’une stratégie de santé publique collective en direction des femmes enceintes, nourrissons et enfants de moins de 6 ans, puis des adolescents et adultes au titre de la santé sexuelle », précise-t-il. En Pmi, les professionnels exercent en équipes pluridisciplinaires et développent une complémentarité d’actions au plan individuel et collectif qui inclut de nombreux partenaires, pour une prévention par l’accompagnement de la vie quotidienne, par le soutien dans les aléas de la vie ordinaire, et par l’aide globale face aux accidents de la vie. Le Dr Pierre Suesser en fait le constat, les parents qui se sentent entendus et accompagnés parviennent à mieux faire face aux comportements qui pourraient les surprendre ou les insécuriser. L’incidence positive de leur attitude sur l’enfant permet bien souvent une « décrispation progressive de la situation ». Mais depuis de nombreuses années, l’offre de services de la Pmi ne cesse de se dégrader. Les mesures promises lors des assises de pédiatrie de 2024 pour réaffirmer son rôle et renforcer ses moyens n’ont toujours pas été concrétisées. « En France le budget de la PMI est égal a 0,2% du budget de la santé », tient à souligner Sylviane Giampino.  

Des psychologues essentiels mais qui se font rares 

Rappelons-le, la période périnatale et les premières années de vie de l’enfant sont des périodes de grande fragilité pour les tout-petits et leurs parents. Les professionnels de Pmi sont amenés à repérer des signes d’appel, symptômes des difficultés vécues, qui doivent être pris en compte notamment par les psychologues cliniciens travaillant au sein des lieux en charge de la petite enfance : centres de Pmi et lieux d’accueil collectifs et individuels. En accompagnant les familles dans leurs difficultés, ils évitent que ne s’installent des troubles, « lorsque ces symptômes n’ont pas été entendus ou travaillés avec les familles ». Des psychologues qui contribuent également à la prévention dans les lieux d’accueil en apportant leur soutien aux équipes, en les accompagnant face aux difficultés vécues avec les enfants grâce à la réflexion menée en équipes pluridisciplinaires. Mais Sylviane Giampino en fait le constat, « les psychologues cliniciens disparaissent des services de santé communautaires, des Rased… Dans les Pmi il y a de moins en moins de psychologues salariés pour faire ce travail de terrain (…) L’accès direct dont ont besoin les enfants et adolescents est forcément empêché ». Les dernières données de la Drees sur les services de Pmi, publiées en novembre 2024, le confirment : le nombre de psychologues a baissé de 2% par an jusqu’à 2022. 

Le lieu d’accueil : un environnement « suffisamment bon »

Cependant, « il ne faudrait pas croire que la santé psychique ne repose que sur les « psys », tient à préciser le Dr. Sébastien Rouget, l’un des auteurs du rapport. Hors du champ du soin, les personnels scolaires, de crèche, les assistantes maternelles (…) tous participent à la santé psychique de nos jeunes ». Le rapport souligne en effet l’importance de l’environnement social et relationnel des enfants, et en particulier leur environnement familial et éducatif comme un soutien et un partenaire dans la prévention des souffrances psychiques. Ainsi, les lieux et modes d’accueil du jeune enfant s’inscrivent également dans le champ de la prévention, par le seul fait qu’ils « participent de la construction d’un environnement « suffisamment bon », explique le Dr. Pierre Suesser faisant référence à Winnicott, lorsqu’ils offrent aux bébés et familles « un environnement sécurisant, une rencontre avec une extériorité, l’occasion d’une première séparation, une socialisation progressive, un accès à la créativité et un soutien à la parentalité ». Auquel contribuent bien entendu professionnels de la petite enfance et psychologues. 

Une approche de « prévention prévenante » 

Pour le Dr. Pierre Suesser, cette pratique de la prévention en petite enfance pourrait être caractérisée de « prévention prévenante » et constitue déjà un soin en elle-même. Cette approche suppose que les adultes ne se centrent pas seulement sur le « trouble » mais cherchent également à identifier ce qui est investi et mobilisable par l’enfant et son entourage. La « prévention prévenante » mobilise « une conception du développement de l’enfant, non comme une suite d’étapes linéaires programmées mais comme un [dis]continuum de mouvements délicats et complexes de créativité développementale où chaque changement d’état suppose et nécessite un réaménagement des positions précédentes ». 

Si aujourd’hui, la santé mentale est la priorité nationale de l’année 2025, Sylviane Giampino a émis le souhait que « la santé mentale des enfants soit elle-même une priorité de la santé mentale, grande cause nationale 2025 ! ». « Nous sommes prêts à participer et contribuer, nous portons le projet nous aussi, a-t-elle affirmé, au nom du Conseil de l’enfance et de l’adolescence du HCFEA, lors de la conférence de presse de présentation du rapport.