Sébastien Henrard, neuropsychologue : « Avant 4 ans, on parle plutôt de TDAH probable »

Les Pros de la Petite Enfance : Le TDAH est un trouble du neurodéveloppement dont on parle beaucoup aujourd’hui. Sait-on ce qui le provoque ?

Sébastien Henrard : Quand on parle du TDAH, on oppose souvent la génétique d’un côté et l’environnement de l’autre. Or les modèles actuels des troubles du neurodéveloppement reposent plutôt sur un croisement entre les deux. Il n’y a aucune cause unique du TDAH. On parle davantage d’une fragilité génétique qui, confrontée à différents facteurs environnementaux, va favoriser le développement du trouble. C’est ce que l’on appelle l’épigénétique. La charge génétique reste importante, probablement entre 70 et 80 %, mais elle ne suffit pas à elle seule à expliquer le trouble.

Comme les autres troubles du neurodéveloppement, le TDAH n’apparaît pas du jour au lendemain. Peut-on repérer le TDAH avant 3 ans ?

Théoriquement, il n’y a pas d’âge minimum pour poser un diagnostic de TDAH. Les recommandations actuelles, et notamment la HAS, ne fixent d’ailleurs aucun âge minimum. Mais dans la pratique, avant 4 ans, c’est excessivement difficile. Les recommandations de l’Association américaine de pédiatrie le rappellent également. C’est pour cela que le plus souvent on parle de TDAH probable en dessous de 4, 5 ans.  La principale difficulté tient à la grande variabilité du développement des jeunes enfants. Nos connaissances du développement normal de la régulation attentionnelle, de l’agitation ou de l’autorégulation restent encore incomplètes. Avant quatre ans, on n’est pas certain que les critères diagnostiques actuels permettent de distinguer de façon suffisamment fiable un TDAH d’un développement normal. Cela ne veut pas dire que le TDAH n’existe pas avant cet âge. Certains enfants présentent effectivement des comportements beaucoup plus marqués que les autres, mais nous manquons encore de finesse pour définir précisément cette frontière.

Existe-t-il malgré tout des signes qui peuvent alerter les professionnels ?

Oui, certains signes peuvent attirer l’attention, même s’ils ne permettent pas à eux seuls de conclure à un TDAH. Le premier concerne la mise en danger. Dans les profils les plus sévères, l’impulsivité est parfois telle que l’enfant se met régulièrement en danger sans anticiper les conséquences de ses actes. Je pense par exemple à un enfant dont la mère expliquait qu’il trouvait trop long de descendre les escaliers : il descendait quelques marches puis se jetait. On peut également observer une incapacité à attendre, y compris dans des situations très simples du quotidien. L’impulsivité peut aussi avoir un impact sur les interactions sociales. Dans les jeux, par exemple, certains enfants n’arrivent jamais à attendre leur tour. Enfin, les difficultés d’autonomie peuvent également constituer un signal d’alerte. Ils sont tellement distraits dans leurs gestes du quotidien qu’en fait ils n’arrivent pas à développer des séquences de base comme se brosser les dents, mettre son manteau correctement. Mais il faut rester prudent : ces indicateurs ne sont pas suffisamment sensibles pour affirmer qu’il s’agit d’un TDAH.

Vous insistez beaucoup sur la question de l’autonomie. Pourquoi est-ce un point particulièrement intéressant à observer ?

Parce que ces situations sont parfois difficiles à analyser. Lorsqu’un enfant rencontre des difficultés, les parents s’adaptent très rapidement. Ce n’est pas une critique. C’est une réaction naturelle. Lorsqu’ils constatent que leur enfant n’arrive pas à faire certaines choses seul, ils prennent progressivement le relais. Au fil du temps, il devient alors difficile de distinguer ce qui relève de la difficulté initiale de l’enfant et ce qui relève de cette adaptation de l’entourage. L’absence d’autonomie observée peut être la conséquence d’une difficulté réelle, mais aussi d’une compensation mise en place très tôt. Ces situations mériteraient parfois davantage de temps d’observation et d’analyse. Or les évaluations sont souvent très brèves. On a alors tendance à conclure rapidement que les difficultés sont liées à l’attitude des parents ou à une simple immaturité de l’enfant, alors qu’un regard plus approfondi permettrait parfois de mieux comprendre ce qui se joue vraiment.

Certaines recherches ont-elles porté sur des enfants très jeunes ?

Oui, l’étude internationale PATS a par exemple suivi des enfants dès l’âge de trois ans présentant des caractéristiques fortement évocatrices d’un TDAH. Lors des réévaluations, environ 40 % d’entre eux ont effectivement reçu un diagnostic de TDAH quelques années plus tard. Les autres enfants n’avaient pas forcément un TDAH, mais ils présentaient malgré tout des difficultés. Ils ne passaient donc pas totalement à travers le filtre.  Il commence à y avoir des études vraiment très précoces. Par exemple, des chercheurs en Italie essaient d’établir des particularités de régulation motrice  chez des enfants extrêmement jeunes, entre 10 et 18 mois. Ces travaux restent encore exploratoires, mais ils montrent surtout que les outils dont nous disposons aujourd’hui ne sont probablement pas les plus adaptés pour repérer les très jeunes enfants.

Existe-t-il encore une réticence à parler de TDAH précoce ?

Oui, c’est excessivement marqué en France. Il existe souvent une confusion entre diagnostic et traitement. Beaucoup de professionnels pensent qu’il n’est pas utile de diagnostiquer avant six ans parce qu’il n’y a pas de traitement médicamenteux avant cet âge. Or ce sont deux choses différentes. Le fait de ne pas prescrire de médicament avant six ans ne signifie pas qu’il faille attendre pour identifier les difficultés ou accompagner l’enfant. Il existe également une crainte de se tromper. Certains professionnels hésitent à poser un diagnostic précoce parce qu’ils savent qu’il est difficile de revenir ensuite sur ce diagnostic. Cette prudence est compréhensible. Mais elle ne doit pas conduire à une perte de chance pour l’enfant.

Quel rôle les professionnels de la petite enfance peuvent-ils jouer ?

Les professionnels de la petite enfance occupent une place essentielle parce qu’ils observent les enfants au quotidien. Leur rôle n’est évidemment pas de poser un diagnostic. Cette responsabilité appartient aux professionnels qui diagnostiquent c’est-à-dire aux médecins. En revanche, il est tout à fait possible de partager ses observations avec les parents. Par exemple : « Je me pose des questions parce que votre enfant est très agité » ou « Nous observons qu’il se met régulièrement en danger ». À partir de là, on peut se demander s’il ne serait pas utile de demander un avis médical. L’important est de rester factuel. Quels sont les comportements observés ? Qu’est-ce qui interroge concrètement les professionnels ? Quelle est la fréquence de ces comportements ? Ont-ils un impact sur le quotidien de l’enfant ? Dans la toute petite enfance, le premier interlocuteur reste le pédiatre. Ils sont d’ailleurs de plus en plus nombreux à se spécialiser dans les troubles du neurodéveloppement.

Est-ce qu’il y a vraiment davantage d’enfants avec un TDAH aujourd’hui ?

Il y a davantage de diagnostics, oui. Mais cela ne signifie pas qu’il y a plus de TDAH. La prévalence du trouble reste relativement stable dans le monde depuis plusieurs décennies, autour de 5 à 6 % chez l’enfant. En revanche, nous repérons mieux les enfants concernés. Les professionnels sont mieux formés, les parcours de soins sont plus visibles et les connaissances progressent. En France, les taux de diagnostic sont autour de 3 à 3,5 %, ce qui laisse penser qu’une partie des enfants concernés n’est pas encore repérée.